Conheça nossas soluções

GAPS

Tornando sua auditoria mais eficiente e efetiva.

Elimine as não conformidades nos processos operacionais. Torne mais eficiente e eficaz a interface da auditoria com outros setores da OPS e avalie as atividades e resultados da auditoria.

APOP©

• Análise do Perfil da Carteira.
• Análise da Rede.
• Mapeamento de Processos da Auditoria.

Implantação

• Desenho do esboço dos processos de auditoria.
• Elaboração dos Processos definitivos.
• Treinamento de multiplicadores.

Monitoramento

• Acompanhamento mensal dos Processos de Faturamento Implantados.
• Apontamento e ajustes das não conformidades.

Avaliação

• Avaliação anual dos resultados alcançados com a atividade.
• Correções para próximo ciclo.

PRINCIPAIS VANTAGENS

• Mais informação da carteira e da rede, comparando com base de dados nacionais
• Normatização dos processos com base em evidências
• Padronização das atividades
• Otimização da equipe: maior eficiência e efetividade

BPO

BUSINESS PROCESS OUTSOURCING:
SOLUÇÃO ESTRATÉGICA PARA PROCESSOS DE NEGÓCIO

BPO Contas Médicas

A recepção física ou eletrônica das contas assistenciais, bem como a validação documental acessória, representa um processo prévio, crítico para a qualidade e celeridade da avaliação dos pagamento à rede credenciada e reembolsos a beneficiários. O emprego de processos e tecnologia de ponta, garante ao cliente, de maneira mais econômica e eficiente, o atendimento a todos os requisitos formais, com transparência e a exatidão. Conhecimento técnico e tecnologia permitem um processamento adequado das contas apresentadas pela Rede Credenciada e de livre escolha pelos beneficiários.

• Gestão Cadastral da Rede Credenciada – Ajuste das Negociações, Regras de Pagamento, Valores, Tabelas e demais condições pactuadas com os prestadores de serviço;
• Automação dos processos de regulação, recebimento, faturamento e envio de contas médicas;
• Recepção dos sinistros da Rede Credenciada por via eletrônica e manual, validando e conciliando todas as informações.
• Processamento dos arquivos de faturamento transmitidos de forma eletrônica;
• Recepção da documentação física de faturamento, contas e anexos digitalizados para processamento, análise e pagamento;
• Digitação e análise técnica das Guias TISS;
• Atualização das tabelas médicas, hospitalares, materiais e medicamentos;
• Conferência e glosa de valores de materiais e medicamentos fora dos valores pactuados pelas tabelas próprias, Brasíndice e Simpro;
• Faturamento eletrônico no padrão TISS;
• Implantação de webservices (Padrão TISS) para autorização e recebimento das contas médicas junto aos Prestadores de Serviço;
• Implantação das ferramentas que permitem ao Prestador realizar o Faturamento de forma automática;
• Emissão de relatórios – Demonstrativo de Pagamento, Demonstrativo de Análise das Contas Médicas e Extrato do Prestador;
• Controle de Recursos de glosas;
• Controle de vencimento e pagamento das faturas;
• Geração automática dos valores a pagar à Rede Credenciada após a validação dos serviços de autorização e faturamento realizados.

Principais vantagens

• Otimização das auditorias.
• Redução de até 60% de custos com profissionais.
• Até 15% de glosa com consenso.
• Redução de mais de 40% no custo com os auditores.

AUDITORIA CONCORRENTE

Permite agregar à operadora um staff de profissionais de alto nível por um custo reduzido.

Resultados

• Otimização das auditorias.
• Redução do custo com os auditores em mais de 40%.
• Melhora dos resultados operacionais e financeiros.
• Agilização e melhora na relação com prestadores de serviços.
• Até 15% de glosas com consenso.

AUDITORIA RETROSPECTIVA

Realizado por equipe multiprofissional, altamente capacitada nas diversas especialidades. A auditoria de contas médicas e hospitalares (ACH) disponibiliza à operadora as melhores práticas de conferência e análise de contas.

Resultados

• Otimização das auditorias.
• Redução de custos com profissionais em até 60%.
• Até 15% de glosas com consenso.

CARR

CENTRAL DE ATENDIMENTO, RELACIONAMENTO E REGULAÇÃO

Atividade corresponde à terceirização total ou parcial da Central de Atendimento, Regulação e Relacionamento da Operadora de Planos de Saúde (OPS). A terceirização é realizada pela equipe técnica de Curitiba, onde possui infraestrutura de ponta para resolver as questões de contato com o prestador ou com o beneficiário da OPS.

Serviços

• Atendimento 24/7/365
• Estrutura de atendimento 0800 ou 4000 personalizada para a OPS
• Gravação e armazenamento das chamadas
• Equipe multidisciplinar em período integral
• Atendimento ao Decreto 6523 SAC

Principais Vantagens

• Redução de custos com infraestruturas próprias
• Não há necessidade de integração com sistemas específicos da Central
• Ganhos com expertise e tecnologias sempre atualizadas. SLA rigoroso e contratos com metas de qualidade
• 10% a 15% de economia no processo de regulação
• 25% de economia nas regulações de OPME
• 5% de redução em auditoria em oncologia e na endovascular
• 5% a 8% de economia da regulação Odontológica
• Atende à RN 395

RHIAS

Rede Hierarquizada e Integrada de Atenção à Saúde

O RHIAS possibilita a hierarquização do atendimento médico com maior controle dos registros e melhor gestão da carteira de clientes trazendo redução no custo e aumento da satisfação dos usuários.

Premissas

• Hierarquização do atendimento médico
• Uso de PRONTUÁRIO ELETRÔNICO integrado
• Organização do processo horizontal de atenção (pré e pós consulta; referência e contra-referência)
• Integração com toda a cadeia de valores
• Benefícios Farmácia, Prevenção, etc
• Carteira de Clientes restrita

Principais Vantagens

• 35% de redução do custo médio gerado por consulta
• Gestão dos pacientes crônicos e de alta utilização
• 70% dos atendimentos concentrados nas especialidades básicas
• 25% do ganho do médico através de Pagamento por Performance

Curitiba (PR)

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