A Auditoria em Saúde é uma ferramenta que faz a revisão, a perícia e as intervenções nos procedimentos prestados por profissionais de saúde. Ou seja, ela avalia os processos e os serviços que são prestados dentro de clínicas, consultórios, laboratórios e hospitais. Além de ser uma importante ferramenta de gestão, ela permite que falhas, quanto à legislação que regula o setor, sejam identificadas.
Como é feito o processo de auditoria em sua operadora de saúde? Quais são os procedimentos de gestão usados para diminuir a glosa? Você sabe se está pagando mais do que deveria aos seus contratantes?
Você sabe como fazer uma auditoria em saúde de forma eficiente na sua operadora? Ou qual o papel do médico auditor? E quais os reais benefícios dessa ferramenta? Para que você fique bem-informado, responderemos a essas e outras perguntas neste artigo.
Boa leitura!
O que é auditoria em saúde?
A Auditoria em Saúde é regulamentada pelo Sistema Nacional de Auditoria e segue protocolos estipulados no Manual de Normas de Auditoria, do Ministério da Saúde. Além da auditoria, o SNA é responsável pelo controle de normas e eventos, avaliação da estrutura de processos, resultados das ações, serviços e sistemas de saúde. Além disso, a inspeção em clínicas, hospitais e laboratórios, bem como a fiscalização, supervisão e acompanhamento das ações implementadas após a auditoria também fazem parte do escopo do trabalho do órgão.
Para que serve a auditoria em saúde dentro das operadoras?
A auditoria em saúde permite que você, gestor, alcance as melhores práticas – facilitando o processo de controle entre a sua operadora e os seus contratantes – para que não pague mais do que deveria. Além disso, ela atua na diminuição de reclamações de clientes e ações judiciais, por negativas indevidas.
É comum que as empresas do setor não façam um acompanhamento do estado clínico dos seus beneficiários, perdendo uma grande oportunidade de implementar políticas de prevenção e redução de custos.
A auditoria também ajuda a detectar glosas médicas (que contribuem consideravelmente para o desequilíbrio financeiro das operadoras), as fraudes de prestadores, diagnósticos incorretos com intenção fraudulenta, entre outros problemas.
Existem três tipos de auditorias focadas em operadoras de planos de saúde: prospectiva, retrospectiva e concorrente.
Entenda cada uma delas:
Auditoria prospectiva
Análise dos processos e atividades (antes de sua realização) para prevenir fraudes e outros problemas. Ela atua nos setores de autorizações, liberação de guias ou regulação. Nessa modalidade, além do quesito técnico, também são analisadas as questões administrativas, como a cobertura do plano ou contratação do prestador.
Auditoria retrospectiva
Como o próprio nome diz, trata-se da análise dos processos que já foram realizados por sua operadora, para identificar possíveis falhas e acertos. Aqui, pode-se analisar o número de altas/mês em relação ao número de prontuários, o cálculo (em reais) das contas acima de determinado valor ou por sorteio e amostragem de prontuários.
Auditoria concorrente
Nessa modalidade, as equipes de auditores da clínica (onde o procedimento será realizado) e da sua operadora farão o fechamento diário dos custos de determinado paciente. Para que esse processo seja feito de forma rápida e segura é fundamental o uso da tecnologia.
Auditorias e Glosas Hospitalares
Ao terminar um procedimento que tem cobertura, o auditor do hospital/clínica providencia o fechamento da fatura e a envia para autorização do plano de saúde da sua operadora, que fará o mesmo processo de auditoria para permitir ou não o pagamento.
No caso de indeferimento, ocorre a glosa hospitalar, que pode gerar prejuízo tanto para a clínica quanto para a sua operadora de plano de saúde.
Uso da tecnologia para auditorias em saúde
Contar com a ajuda de soluções para automatizar esses processos – com inteligência e rapidez – representa significativos ganhos para a sua empresa. Você poderá reduzir custos com pessoal e diminuir os erros causados pela ação humana.
Um sistema de gestão de operadoras de saúde poderá te ajudar a:
- Garantir a não realização de pagamentos indevidos;
- Minimizar fortemente as fraudes durante os atendimentos;
- Diminuir ações judiciais por prazos e falta de respostas;
- Otimizar o andamento das autorizações;
- Reduzir o custo da operação.
Conclusão
Como vimos, a auditoria em saúde está presente em várias áreas de atuação das operadoras de planos de saúde e é um processo importante para o sucesso da gestão.
Ter todas essas etapas organizadas garante uma melhora considerável em seus resultados, já que a sua operadora poderá identificar possíveis problemas na liberação e pagamento de procedimentos médicos hospitalares. A Impacto Auditoria em Saúde trabalha com os conceitos de inteligência artificial para otimizar e tornar a auditoria uma ferramenta estratégica para a sua operadora. Conheça as soluções da Impacto, peça uma demonstração e descubra como podemos ajudar você na gestão de planos de saúde.